We leven in een samenleving waarin elke gebeurtenis tot een hype wordt uitvergroot. Als er iets mis gaat schreeuwen we om een harde aanpak, meer regels en strenger toezicht. Als de hype voorbij is klagen we over bureaucratie en een overdaad aan verstikkende regels. Ook het veiligheidsmanagement lijdt hieronder.

Veiligheidsmanagement

Het hedendaagse veiligheidsmanagement wordt gekenmerkt door vier facetten die in de loop van de tijd ontwikkeld zijn en die elkaar prima aanvullen:

1. Technisch: veilige apparatuur en hulpmiddelen.
2. Socio-technisch: mensen sturen door regels en procedures.
3. Sociologisch: via de cultuur mensen stimuleren in het dragen van verantwoordelijkheid voor veiligheid.
4. Psychologisch: inspelen op de menselijke (on)mogelijkheden van veilig leven en werken.

Gerichtheid

Onze aandacht wordt deels beïnvloed door de reikwijdte van externe toezichthouders (zowel de arbeidsinspectie als de holding van grote bedrijven) die zich noodgedwongen beperkt tot de eerste twee: techniek en regels. De bedrijfscultuur en de psychologie vallen buiten hun bevoegdheden. Bij periodieke audits en bij incidentonderzoek wordt daarom als eerste gekeken of de regels zijn nageleefd en de installaties veilig zijn.

Definitie van probleem en oplossing

Dat heeft zo zijn consequenties. Allereerst kun je een oorzaak alleen maar vinden waar je die zoekt. Ervaren incidentonderzoekers stellen dat ze altijd wel een regel vinden die overtreden is, vaak meerdere. Geen wonder als er zoveel regels zijn. Het tweede is dat je de oplossing uitwerkt op basis van je probleemdefinitie. In dit geval zoeken we het in betere naleving van de regels en in de aanmaak van nieuwe.

Imago van veiligheid

Zo komen we in een vicieuze cirkel. We gaan veiligheidsmanagement op een lijn stellen met regelmanagement. Als we door een regelgerichte bril kijken zien we overtreders van regels en daarmee schuldigen aan een incident. Die schuldigen moeten vervolgens opgevoed of gestraft worden. Een inspectieronde verwordt zo tot een boemannenronde en bijna-ongelukken worden niet gemeld maar gecamoufleerd. Veiligheidsmanagement, dat toch bedoeld is om ons te beschermen, verwordt zo tot iets bedreigends.

Doorbreken van patroon

Ernstiger is dat we door de nadruk op regels een zeer beperkte kijk op veiligheid behouden. Ook goedbedoelende bedrijven en organisaties worden geconfronteerd met een hardnekkig residu aan incidenten dat maar niet minder lijkt te worden. De oplossing zit mijn inziens in het doorbreken van de ban van regels en het benutten van de andere twee facetten van veiligheidsmanagement: cultuur en psychologie.

Cultuurverandering

Nu is cultuurverandering een proces van lange adem en vooral eenduidigheid in aansturing. Door de vele managementwisselingen wordt dat bemoeilijkt. Tel maar eens hoeveel bazen je de laatste tien jaar gehad hebt. Ondanks de aantrekkelijkheid van theorieën als High Reliability Organization en Hearts & Minds, is er geen enkele wetenschappelijk onderbouwing dat de implementatie hiervan leidt tot hogere veiligheid. Hier ligt mijns inziens een nog te ontginnen gebied.

Begrijpend onderzoeken

De andere benadering is de psychologische. Wat zou er gebeuren als we bij een incident de beschuldigende vinger achterwege zouden laten en gewoon eens trachten te begrijpen waarom een overtreder zo heeft gehandeld. Zelfs als die regel bewust is overtreden, dan nog is het interessant te weten waarom. Duidelijk is dat hij zelf geen groot risico meende te lopen door het overtreden van die regel. Er is immers niemand die zichzelf gaat beschadigen voor zijn baas. Wat zou het ons opleveren als we ons zo lang verdiepen in die ander totdat we tot de conclusie komen dat we in diezelfde situatie hetzelfde gedaan zou hebben? Ik noem dat begrijpend onderzoeken. Zouden we vanuit dat begrip tot nieuwe psychologische inzichten komen die ons kunnen helpen de wereld veiliger te maken?

Ik geloof daar in en sta klaar voor iedereen die beseft dat begrijpend onderzoek een veel zinvollere zoektocht is dan te inventariseren welke veiligheidsbarrières nu weer doorbroken zijn.

Juni Daalmans, januari 2013

De theoretisch achtergrond van deze themabrief is uitgewerkt in het recentelijk bij Elsevier verschenen boek: Human Behavior in Hazardous Situations. Best Practice Safety Management in Chemical and Process Industries (Daalmans, 2012) Wil je meer weten over het creëren van veiligheid volgens deze visie? Kijk dan ook op: www.brainbasedsafety.nl